OSTEOARTROSE DO JOELHO

 

A artrose do joelho é uma doença frequente, normalmente verificada em pacientes acima dos 40 anos. Pode ser de origem primária ou secundária, tendo apresentação ou acometimento de uma ou mais articulações. Dor, deformidade e edema do joelho são queixas frequentemente observadas nos pacientes. A dor pode ser originada de diversos sítios anatômicos, incluindo a membrana sinovial, a cápsula articular, os músculos e ligamentos periarticulares, o periósteo e o osso subcondral. Atualmente considerada uma doença multifatorial, a artrose do joelhos normalmente está associada a outras condições, como obesidade, sedentarismo e hábitos não saudáveis. O manejo da artrose envolve uma variedade de opções, sendo o mais importante, a avaliação do paciente como um todo.

 

TRATAMENTO 

 

Diversas modalidades de tratamento não medicamentoso podem ser utilizadas, incluindo manipulação osteopática, fisioterapia, exercícios, uso de órteses, bengalas ou muletas. O fortalecimento muscular provê estabilidade articular e pode diminuir a dor, sendo um importante aliado no tratamento conservador.  Para pacientes com deformidade em varo, uso de joelheiras ou órteses com apoio em valgo podem auxiliar na redistribuição de forças no joelho. A perda de peso também está relacionada como um importante papel na diminuição da dor, seja pela diminuição da carga na articulação, bem como na diminuição de substâncias sintetizadas pelos adipócitos que aumentam a degradação da cartilagem. Um estudo recente de 316 pacientes onde a combinação de exercícios com perda de peso (perda média de 4,6 kg) em pacientes obesos com OA, demonstrou melhora significativa na função física e redução maior da dor, quando comparada a perda de peso isolada.

O uso de medicamentos para OA pode ser lançado, mas nunca de forma isolada. Normalmente se inicia com analgésicos leves, anti-inflamatórios não esteroides, analgésicos potentes e até opióides. 

Os condroprotetores, como o Sulfato de Glicosamina/Condroitina – a Glicosamina também são utilizados, porém com indicação controversa. Alguns estudos mostram uma melhora substancial nos sintomas da OA do joelho, nos pacientes que receberam glicosamina em comparação aos que receberam placebo.

 

TRATAMENTO INTRA ARTICULAR

 

Corticóide intra-articular – têm sido usado por décadas como terapia adjuvante, especialmente nos casos em que inflamação local está presente e acompanhada de derrame articular. Porém, o alívio da dor com o uso de corticóide intra-articular tem duração reduzida.

 

Viscossuplementação – (Ácido hialurônico intra-articular) – aprovado pelo FDA desde 1997 para o alívio da dor da na OA. São grandes moléculas de glicosaminoglicanos que permitem que o líquido sinovial de articulações normais se comporte de maneira diferente de acordo com a carga a que são submetidos (com baixo estresse articular, os hyaluronatos são altamente viscosos, mas quando o estresse aumenta, tornam-se mais elásticos e absorvem energia com maior eficiência). Essa função flexível é benéfica à articulação com OA.

Quando os hialuronatos são utilizados na prática clínica, a melhora dos sintomas ocorre entre 3 a 6 meses após administração. Em um estudo com 108 pacientes com OA tratados com hyaluronato intra-articular, a melhora da dor foi evidenciada em 59 (55%) pacientes por um ano após um único ciclo de tratamento. Um segundo ciclo de tratamento foi útil, porém não associado ao aumento de eventos adversos. A seleção dos pacientes é difícil, mas esta modalidade terapêutica pode ser mais útil em estágios precoces da doença, quando as alterações radiográficas não são tão importantes. Efeitos adversos dos hyaluronatos intra-articulares estão relacionados ao sítio da injeção e reações pseudosépticas, como efusão, eritema e dor. Reações pseudosépticas são mais associadas quando os hyaluronatos são injetados dentro das bursas e tecido celular subcutâneo ao invés da região intra-articular. O tratamento dos pacientes com estas reações pode requerer o uso de sintomáticos orais, porém os sintomas costumam regredir em poucos dias. A indicação da VISCOSSUPLEMENTAÇÃO e sua administração deve ser realizada por Cirurgião de Joelho.

 

TRATAMENTO CIRÚRGICO

 

As opções de tratamento cirúrgico da osteoartrite do joelho incluem a artroscopia do joelho, as osteotomias, a artroplastia unicompartimental e a artroplastia total. A escolha adequada do procedimento a ser realizado depende, dentre outros fatores, da idade do paciente, do seu nível de atividade, da gravidade da doença e do número de compartimentos do joelho afetados.

 

Artroscolpia - o tratamento artroscópico da OA é feito através do desbridamento articular, com remoção de corpos livres e fragmentos osteocondrais, meniscectomia parcial, sinovectomia limitada e ressecção de osteófitos. Trata-se de procedimento paliativo, não sendo capaz de alterar a progressão da doença. Os melhores resultados são em indivíduos com AO em estágio inicial, e que não apresentem desvio de eixo. Sua indicação seria uma exceção no tratamento da OA.

 

Osteotomia - a osteotomia deve ser considerada em indivíduos fisiologicamente jovens com OA unicompartimental associada a deformidade em varo ou valgo que desejam manter um estilo de vida mais ativo e atividade laborais, esportivas e recreativas de grande impacto, que reduziriam a sobrevida de uma artroplastia. A fundamentação biomecânica da osteotomia em indivíduos com OA unicompartimental é redistribuir a concentração de esforço na articulação e diminuir a carga sobre o compartimento articular comprometido. Estudos comprovam que a osteotomia tibial alta em pacientes com deformidade angular e OA unicompartimental é uma indicação que provem melhora a função e diminuição da dor no joelho. A manutenção do alívio dos sintomas ocorre em cerca de 80% dos pacientes em 5 anos e em aproximadamente 50 a 60% em 10 anos permitindo o adiamento da cirurgia de substituição articular em pelo menos 7 a 10 anos em indivíduos bem selecionados. Nos pacientes com OA do compartimento lateral do joelho e deformidade em valgo, a osteotomia geralmente é realizada na extremidade distal do fêmur e sua taxa de sucesso é similar à osteotomia tibial proximal.

 

Artroplastia Unicompartimental - as vantagens da artroplastia unicompartimental incluem a preservação da cinemática normal do joelho, menor morbidade perioperatória e perda sanguínea, além de reabilitação e recuperação mais rápida do paciente. As indicações clássicas do procedimento incluem: OA unicompartimental medial ou lateral, baixa demanda física, dor mínima no repouso, arco de movimento de pelo menos 90° com menos de 5° de contratura em flexão e deformidade angular menor que 15° que corrige-se de forma passiva até neutro. A seleção adequada dos pacientes associada à técnica cirúrgica meticulosa são importantes na otimização dos resultados. Séries de casos recentemente publicadas relatam resultados bons ou excelentes em aproximadamente 90% dos pacientes em um seguimento mínimo de 10 anos.

 

Artroplastia total do joelho - a principal indicação da artroplastia total do joelho é a dor de forte intensidade em repouso, que interfere com as atividades da vida diária, decorrente da OA grave e refratária ao tratamento conservador bem executado. Os pacientes selecionados para este procedimento geralmente são idosos, em que os critérios para indicação de uma osteotomia ou prótese unicompartimental não se encaixam. Quando adequadamente indicada e realizada, a artroplastia total do joelho apresenta uma sobrevida de cerca de 95% em 10 anos. Os excelentes resultados proporcionados pela artroplastia total do joelho fazem com que este procedimento demonstre ótima relação custo-efetividade e seja importante no arsenal terapêutico cirúrgico da OA do joelho. No entanto, os cuidados, riscos e possíveis complicações existem e devem ser apresentados de forma clara ao paciente.